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IMPORTANTE

Su solicitud no será procesada si la documentaciòn necesaria no es enviada adjunta al formulario según se indica más arriba.

Los archivos en formato digital (JPG o PDF), deberán ser enviados en su tamaño original, sin reducir.

Si ya tiene toda la documentación requerida, puede enviar el formulario:

Datos personales

Fecha de nacimiento

Datos de contacto

Datos profesionales

Institución donde trabaja

Datos de Pago

Por la presente autorizo a ENDIBA – Endoscopistas Digestivos de Buenos Aires, a debitar de mi resumen de tarjeta de crédito/débito que índico debajo, las cuotas sociales de esta Asociación Civil.
Dejo establecido que podrá dar por cumplida la presente autorización, mediante la sola declaración fehacientemente comunicada mediante el presente formulario sin perjuicio por tal de los importes que pudieran corresponderme en función de servicios ya recibidos con anterioridad.

Documentación a adjuntar

Si aplicás para el Programa 3.0 para Jóvenes Endoscopistas, indicalo debajo, adjuntando el certificao respectivo.

CV:

Diploma Médico:

Título especialista:

N° de matrícula:

Foto frente DNI: